■ご依頼者様の情報

お名前 必須

フリガナ 必須

LINEの名前

生年月日 必須

ご住所 必須

〒 －

携帯番号 必須

メールアドレス 必須

■会社の情報

勤務先会社名 必須

※勤務先の正式名称を記入してください。

会社ホームページ

会社の住所 必須

〒 －

雇用形態 必須

正社員 契約社員 派遣社員 アルバイト・パート その他 わからない

※『その他』『わからない』を選択された方はLINEにて担当者に連絡してください。

ご職業 必須

勤務先所属部署など 必須

■例：営業部　など
■例：本社／渋谷支店　など
■派遣社員の場合は「派遣先の会社名」
該当しない場合：「特になし」と記入

連絡する部署 必須

人事部 総務部 不明 特になし その他

「その他」の場合、具体的な部署名を教えてください。

支店勤務、店舗勤務の場合でも『本社』に連絡いたします（支店や店舗には本社から連絡してもらいます）。
派遣社員(SES社員)の方は「派遣元」に連絡することになります、派遣元の人事を取り扱い部署を記入してください。

連絡して欲しい人物 必須

誰に伝えてもかまわない 以下の人に連絡して欲しい（その人がいない場合には、その他の人に連絡してよい） 以下の人に連絡して欲しい（その人がいない場合には、退職の連絡はしなくていい）

連絡して欲しい方のお名前と立場

勤務先電話番号 必須

勤務先FAX番号

入社年月日 必須

健康保険証 必須

会社からもらっている 会社からもらっていない マイナ保険証

健康保険証発行の健康保険組合 必須

上記健康保険加入期間 必須

■健康状態等に関する情報

医師に診察を受けたか 必須

診察を受けたが、具体的な傷病名は確認していない 診察を受けていない 診察を受けて、傷病名も確認した

傷病名：

具体的な症状等 必須

傷病手当申請用紙医師記載欄を医師に記載してもらっているか 必須

記載してもらっている まだ記載してもらっていないが記載をお願いしている 記載してもらっていないし、お願いもしていない

現在の出勤の有無 必須

既に体調不良で欠勤している 出勤しているが体調不良で休みがちである 通常通り出勤している その他

働くことができるか 必須

体調不良でこれ以上働くことが困難である 健康で十分働くことはできる その他

■会社との関係等

会社に外部から電話がつながる時間帯を教えてください。 必須

8:00 8:15 8:30 8:45 9:00 9:15 9:30 9:45 10:00 10:15 10:30 10:45 11:00 11:15 11:30 11:45 12:00 12:15 12:30 12:45 13:00 13:15 13:30 13:45 14:00 14:15 14:30 14:45 15:00 15:15 15:30 15:45 16:00 16:15 16:30 16:45 17:00 17:15 17:30 17:45 18:00 18:15 18:30

～

8:15 8:30 8:45 9:00 9:15 9:30 9:45 10:00 10:15 10:30 10:45 11:00 11:15 11:30 11:45 12:00 12:15 12:30 12:45 13:00 13:15 13:30 13:45 14:00 14:15 14:30 14:45 15:00 15:15 15:30 15:45 16:00 16:15 16:30 16:45 17:00 17:15 17:30 17:45 18:00 18:15 18:30 18:45

会社に電話して欲しい日時 必須

外部からの電話連絡可能な時間帯以外は選択しないでください。

　

8:00 8:15 8:30 8:45 9:00 9:15 9:30 9:45 10:00 10:15 10:30 10:45 11:00 11:15 11:30 11:45 12:00 12:15 12:30 12:45 13:00 13:15 13:30 13:45 14:00 14:15 14:30 14:45 15:00 15:15 15:30 15:45 16:00 16:15 16:30 16:45 17:00 17:15 17:30 17:45 18:00 18:15 18:30 18:45

※平日8:00～18:30の間で指定してください。

会社への今後の出勤について 必須

現在も欠勤しているが、そのまま欠勤を続ける その日から欠勤する しばらく出勤した後、欠勤する 当組合の指示があってから欠勤する その他

有給休暇残日数 必須

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

日

有給残日数が分からない場合、下記のリンクをご覧になり、残日数の記入お願いします。

■正社員
正社員の有給の確認はこちら

■アルバイト、パート
アルバイト・パートの有給の確認はこちら

健康回復後の就労について 必須

健康が回復したら今の会社で働き続けたい 健康が回復したとき今の会社で働くかどうかは後で考える すぐに退職したい その他

会社はあなたの体調不良は知っていますか 必須

会社に伝えており、会社は知っている 会社に伝えていないが、会社は知っていると思う 会社に伝えておらず、会社は知らないと思う

体調不良を伝えたことがある場合にはいつ頃か

そのときの会社の反応

ご依頼の趣旨 必須

自分から話すと会社が応じてくれないと思う 話すこと自体が怖い その他

その他質問やお問合せ

■お支払いに関して

プラン 必須

傷病手当金サポート 19,800円(税込)

お支払い方法 必須

クレジット決済
銀行振込
スコア後払い（コンビニ後払い）
ローキ分割払い（クレジット決済）
ローキ分割払い（銀行振込）

●後払い手数料：4,000円（税込）
●利用限度額：39,600円（税込）
●払込票はサービス提供後に郵送されます。発行から14日以内にコンビニでお支払いください。
●代金譲渡等株式会社SCOREが提供するサービスの範囲内で個人情報を提供します。
与信審査の結果により他の決済方法をご利用していただく場合もございますので同意の上申込ください。
提供する目的：後払い決済のための審査及び代金回収や債権管理のため
株式会社SCOREよりサービスに関する情報のお知らせのため
提供する項目：氏名、電話番号、住所、E-MAILアドレス、サービス内容、金額等
提供の手段：専用システムにて実施
スコア後払いサービスご案内ページURL：https://www.scoring.jp/consumer/
にて必ず詳細を確認してください。
個人情報の提供に関する問合せ先：support@rouki.help
ご利用者が未成年の場合は、法定代理人の利用同意を得てご利用ください。

●下記スマートフォンアプリからお支払い可能です。
・LINEPay請求書支払い
・楽天銀行コンビニ支払サービス（アプリで払込票支払）
・ｄ払い請求書払い
・ファミペイ請求書支払い

　内容に同意し、スコア後払いを利用

ローキ分割払いのご案内 お申し込み前に9,900円 をお支払いお願いいたします。
申込み日から必ず30日以内に9,900円 をご入金お願いいたします。

利用可能条件
第二連絡先の共有
親族の電話番号とご本人様との続柄（貴方との関係性）を下記に記載お願いします。

注意) お支払い期日を過ぎても未払いであり、かつご本人様とご連絡が取れない場合のみ、第二連絡先へご連絡いたします。
期日までに2回目のお支払いが確認できない場合は、当社とお客様との契約は終了となります。
その場合、当社はお客様の勤務先へ辞任届を送付し、退職に関する書類や給与のやり取りについては、お客様ご本人と勤務先で直接行っていただくようお伝えいたします。
あらかじめご了承ください。

　上記の内容に同意しました。

親族のお名前 必須

続柄（あなたとの関係性） 必須

親族の電話番号 必須

※ハイフンは入れずに番号のみ記入ください。

ご住所 必須

〒 －

※建物名（マンション、アパート他）は必ず記入してください。

半金の決済を下記からお願いします

クレジットカードでお支払い

決済へ進む

クレジットカードでのお支払いが可能です。
分割払いリボ払いの場合は決済完了後、お持ちのカード会社様に直接お問合せください。

決済完了ページのスクリーンショットを必ずお願いします。

銀行振込でお支払い

下記の口座へお支払いよろしくお願いいたします。

振込完了ページ（明細書）の写真を必ず撮っておいてください。

金融機関名

みずほ銀行

支店名

船場支店（センバシテン）

支店番号

513

口座種別

普通

口座番号

3078985

口座名義

ロウドウキジュンチョウサクミアイ

決済完了画像 必須

ファイルを選択

選択されていません

銀行振込の方はお振込明細書の画像もしくはネット決済完了画面の画像
カード決済の方は決済完了画面の画像
いずれかを『ファイルを選択』タップし写真フォルダから画像を選んでください。

健康保険の写真の添付 必須

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