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傷病手当ヒアリングシート

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「その他」の場合、具体的な部署名を教えてください。

支店勤務、店舗勤務の場合でも『本社』に連絡いたします（支店や店舗には本社から連絡してもらいます）。
派遣社員(SES社員)の方は「派遣元」に連絡することになります、派遣元の人事を取り扱い部署を記入してください。

連絡して欲しい人物必須: 連絡して欲しい方のお名前と立場

勤務先電話番号必須

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■健康状態等に関する情報

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傷病手当申請用紙医師記載欄を医師に記載してもらっているか必須

現在の出勤の有無必須

働くことができるか必須

■会社との関係等

会社に外部から電話がつながる時間帯を教えてください。必須: ～

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外部からの電話連絡可能な時間帯以外は選択しないでください。

　

※平日8:00～18:30の間で指定してください。

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