退職代行「ローキ」

弁護士と労働組合のダブル対応で絶対安心！退職代行「ローキ」

ヒアリングシート

以下のフォームにご入力の上、送信をお願いします。

■ご依頼者様の情報

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※『その他』『わからない』を選択された方はLINEにて担当者に連絡してください。

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■退職したい会社の情報

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※勤務先の正式名称を記入してください。

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〒 －
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■例：営業部　など
■例：本社／渋谷支店　など
■派遣社員の場合は「派遣先の会社名」
該当しない場合：「特になし」と記入

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「その他」の場合、具体的な部署名を教えてください。

支店勤務、店舗勤務の場合でも『本社』に連絡いたします（支店や店舗には本社から連絡してもらいます）。
派遣社員(SES社員)の方は「派遣元」に連絡することになります、派遣元の人事を取り扱い部署を記入してください。

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連絡して欲しい方のお名前と立場

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FAX番号が不明な場合、FAXではなくメールで会社とやりとりして欲しい場合にはメールアドレスを記入してください。

■ご依頼者様の雇用条件

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※有期雇用の方はいつまでか期限を記入してください。

1.期間終了後、正社員になる予定と聞いていた
2.雇用契約書等に「自動更新」という記入がある
3.入社時、または契約更新時、会社から「次の契約は更新しない」とは言われていない
4.入社時、または契約更新時、会社から「このようなことがなければ次の契約を更新する」「このようなことがあれば次の契約を更新しない」などの「更新の条件」は説明されていない
5.これまでの契約更新の際、新たな契約書を作らないことがあった

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■退職に関しての希望

必須
　
　 　

※注意「退職日」は「最終出勤日」ではなく、「会社の社員でなくなる日」です。
※「有給休暇を全て取得した日に退職したい」または「有給休暇は取得しなくて良い、退職通知した日に社員でなくなりたい」という場合は「交渉で最短の日」を選択してください。

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③有給休暇があっても、その取得は希望しない。を選択の場合
有給休暇があることがわかっても全て放棄することになるのが原則となります。
「もし有給休暇があるのなら使いたい」という方は、①②のどちらかの回答を選択してください。
「有給休暇があったとしても使うことは希望しない」という方は、先に進んでください。

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日

有給残日数が分からない場合、下記のリンクをご覧になり、残日数の記入お願いします。

■正社員
正社員の有給の確認はこちら

■アルバイト、パート
アルバイト・パートの有給の確認はこちら

必須
必須
必須
～
必須

外部からの電話連絡可能な時間帯以外は選択しないでください。

　

※平日8:00～18:45の間で指定してください。
※指定のお時間から30分以内の連絡となります。

■退職理由について

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「あり」にチェックを入れた方は、おおよその日にちとその結果を具合的に記入してください。

必須
　
　
　
　
　
　

※『契約社員』「有給休暇がない方」「有期雇用の方」は退職連絡の日から出勤しない理由、退職を正当化する理由として『体調不良』は特に有効です。
※複数回答可

■現在の体調について
少しでも体調不良はありませんか？
退職連絡の日から出勤しない理由、退職を正当化する理由として『体調不良』は特に有効です。

必須

その他の場合、役職名を記入してください。

必須

※短めに箇条書きで記入してください

■退職手続きに関して

必須
　
　
　
　
　
　
　

その他の場合、具体的に記入してください。

■会社から発行される書類の解説
・離職票：失業保険の給付申請をする際に必要
・健康保険資格喪失証明書：健康保険や年金の切り替え手続きの際に必要
・雇用保険被保険者証：次に働く会社で雇用保険の加入申請の際に必要（会社に預けている場合は返却される）
・源泉徴収票：年末調整や確定申告の際に必要
・社会保険資格喪失証明書：国民健康保険に加入の際に必要

必須

現住所以外を選択された場合、住所を記入してください。

必須

返却希望の私物の『品物』と『場所』を記入してください。

必須

健康保険証以外のモノを記載してください。

必須
必須

『手渡しでもらっていた』を選んだ方で、最後の給与を振り込んで欲しい方は預金口座を記入してください。

　
　
　

※預金口座は依頼者本人名義のものでお願いします

『あり』を選択の場合、未精算金額とその内容を記入してください。

請求したいを選択された場合、支払日を記入してください。

※賞与は会社に規定があり、その条件を満たした場合に支払われますが、支払日より前に退職した場合には賞与は支払われないという規定になっていることがほとんどです。
ご注意ください。

※会社に退職金規定があり、依頼者が支給条件に該当している場合のみ『あり』を選択してください。

　
　
　

未払いがあって請求したい場合、自身で計算した未払いの時間を記入してください。

時間

※残業代未払い請求の条件はタイムカードの写しがお手元にあり、未払い分を自身で時間計算していただける場合のみ請求いたします。会社への支払いの意思確認、支払いの交渉は致しません。

必須

※立会いをされない方へ
立会いをされない場合、自身が破損させてない箇所まで請求される恐れがございます。その際のトラブルには当組合は関与いたしません。自己責任で判断お願いいたします。

退去日 までに退去します

※通常退職日までの退去をお願いしております。
もし退職日までに退去が難しい場合には退去日を記入してください。

必須

会社への借金や返済はありますか？ありの方は借金の『残額』『返済方法』『理由』を教えてください。

契約書の有無

※ありの方は借用証書の画像をLINEに添付してください。

現在の残額 円
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ありの方はトラブルの詳細を記入してください。

■お支払いに関して

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選択されていません

銀行振込の方はお振込明細書の画像もしくはネット決済完了画面の画像
カード決済の方は決済完了画面の画像
いずれかを『ファイルを選択』タップし写真フォルダから画像を選んでください。

必須

選択されていません

※健康保険証、運転免許証、パスポート、マイナンバーカード、住民票

ご依頼される場合、利用規約に同意して頂く必要がございます。
こちらの利用規約を必ずお読みください。→利用規約

　

ヒアリングシート送信後、早急にLINEメッセージからフルネームを必ず送信お願いします。
フルネームの送信されなければ、打ち合わせできませんのでご注意ください。