退職代行ローキ（労働基準調査組合）

ヒアリングシート

以下のフォームにご入力の上、送信をお願いします。

■ご依頼者様の情報

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※『その他』『わからない』を選択された方はLINEにて担当者に連絡してください。

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〒 －

※建物名（マンション、アパート他）は必ず記入してください。

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※ハイフンは入れずに番号のみ記入ください。

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■退職したい会社の情報

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※勤務先の正式名称を記入してください。

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〒 －
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「あり」の場合、具体的な所属部署を教えてください。

■例：営業部　など
■例：本社／渋谷支店　など
■派遣社員の場合は「派遣先の会社名」

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「その他」の場合、具体的な部署名を教えてください。

支店勤務、店舗勤務の場合でも『本社』に連絡いたします（支店や店舗には本社から連絡してもらいます）。
派遣社員(SES社員)の方は「派遣元」に連絡することになります、派遣元の人事を取り扱い部署を記入してください。

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連絡して欲しい方のお名前と立場

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※ハイフンは入れずに番号のみ記入ください。
支店や店舗に勤務の場合も必ず本社の番号を記入ください。

FAX番号が不明な場合、FAXではなくメールで会社とやりとりして欲しい場合にはメールアドレスを記入してください。

■ご依頼者様の雇用条件

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※有期雇用の方はいつまでか期限を記入してください。

1.期間終了後、正社員になる予定と聞いていた
2.雇用契約書等に「自動更新」という記入がある
3.入社時、または契約更新時、会社から「次の契約は更新しない」とは言われていない
4.入社時、または契約更新時、会社から「このようなことがなければ次の契約を更新する」「このようなことがあれば次の契約を更新しない」などの「更新の条件」は説明されていない
5.これまでの契約更新の際、新たな契約書を作らないことがあった

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■退職に関しての希望

必須
　
　 　

※注意「退職日」は「最終出勤日」ではなく、「会社の社員でなくなる日」です。
※「有給休暇を全て取得した日に退職したい」または「有給休暇は取得しなくて良い、退職通知した日に社員でなくなりたい」という場合は「交渉で最短の日」を選択してください。

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③有給休暇があっても、その取得は希望しない。を選択の場合
有給休暇があることがわかっても全て放棄することになるのが原則となります。
「もし有給休暇があるのなら使いたい」という方は、①②のどちらかの回答を選択してください。
「有給休暇があったとしても使うことは希望しない」という方は、先に進んでください。

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日

有給残日数が分からない場合、下記のリンクをご覧になり、残日数の記入お願いします。

■正社員
正社員の有給の確認はこちら

■アルバイト、パート
アルバイト・パートの有給の確認はこちら

必須
必須
必須
～
必須

外部からの電話連絡可能な時間帯以外は選択しないでください。

　

※平日8:00～18:45の間で指定してください。
※指定のお時間から30分以内の連絡となります。

■退職理由について

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「あり」にチェックを入れた方は、おおよその日にちとその結果を具合的に記入してください。

必須
　
　
　
　
　
　

※『契約社員』「有給休暇がない方」「有期雇用の方」は退職連絡の日から出勤しない理由、退職を正当化する理由として『体調不良』は特に有効です。
※複数回答可

■現在の体調について
少しでも体調不良はありませんか？
退職連絡の日から出勤しない理由、退職を正当化する理由として『体調不良』は特に有効です。

必須

※ご自身の情報ではなく、会社の代表者（代表取締役、社長、経営者）の情報をご入力下さい。

その他の場合、役職名を記入してください。

必須

※フルネームでお願い致します。

※短めに箇条書きで記入してください

■退職手続きに関して

必須
　

次の転職先が既に決まっている場合などで、特に失業手当を請求する予定がなければ離職票は通常は「不要」です。

　

転職先がまだきまっていないなどの理由で、国民健康保険に加入する予定がある場合はとっておいた方が良いです。

　

確定申告等に必要なので、取っておいたほうがいいと思います。

　
　

その他の場合、具体的に記入してください。

下記2点は通常、入社時に会社から返却されています。
ご自身のお手元にないか再度ご確認され、お手元に無い場合のみチェックお願いいたします。
お手元にある状態で、会社に請求されると、他の退職書類の手続きが遅れる事になります。

　
　

■会社から発行される書類の解説
・離職票：失業保険の給付申請をする際に必要
・健康保険資格喪失証明書：健康保険や年金の切り替え手続きの際に必要
・雇用保険被保険者証：次に働く会社で雇用保険の加入申請の際に必要（会社に預けている場合は返却される）
・源泉徴収票：年末調整や確定申告の際に必要
・社会保険資格喪失証明書：国民健康保険に加入の際に必要

必須

現住所以外を選択された場合、住所を記入してください。

必須

返却希望の私物の『品物』と『場所』を記入してください。

必須

保険証は記載されないでください。

 

あり、の場合は「品名」を入力してください。
健康保険証以外のモノを記載してください。

必須

あり、の場合は置いてきた「場所」・「品名」を入力してください。

場所

品名

必須

パソコン、社用携帯、ロッカーなどにパスワードが必要な場合は必ず記載してください。

品物とパスワードを入力してください。

必須
必須

『手渡しでもらっていた』を選んだ方で、最後の給与を振り込んで欲しい方は預金口座を記入してください。

　
　
　

※預金口座は依頼者本人名義のものでお願いします

『あり』を選択の場合、未精算金額とその内容を記入してください。

請求したいを選択された場合、支払日を記入してください。

※賞与は会社に規定があり、その条件を満たした場合に支払われますが、支払日より前に退職した場合には賞与は支払われないという規定になっていることがほとんどです。
ご注意ください。

※会社に退職金規定があり、依頼者が支給条件に該当している場合のみ『あり』を選択してください。

　
　
　

未払いがあって請求したい場合、自身で計算した未払いの時間を記入してください。

時間

※残業代未払い請求の条件はタイムカードの写しがお手元にあり、未払い分を自身で時間計算していただける場合のみ請求いたします。会社への支払いの意思確認、支払いの交渉は致しません。

必須

※立会いをされない方へ
立会いをされない場合、自身が破損させてない箇所まで請求される恐れがございます。その際のトラブルには当組合は関与いたしません。自己責任で判断お願いいたします。

退去日 までに退去します

※通常退職日までの退去をお願いしております。
もし退職日までに退去が難しい場合には退去日を記入してください。

必須

会社への借金や返済はありますか？ありの方は借金の『残額』『返済方法』『理由』を教えてください。

契約書の有無

※ありの方は借用証書の画像をLINEに添付してください。

現在の残額 円
必須

ありの方はトラブルの詳細を記入してください。

■お支払いに関して

必須
●後払い手数料：4,000円（税込）
●利用限度額：55,000円（税込）
●払込票はサービス提供後に郵送されます。発行から14日以内にコンビニでお支払いください。
●代金譲渡等株式会社SCOREが提供するサービスの範囲内で個人情報を提供します。
与信審査の結果により他の決済方法をご利用していただく場合もございますので同意の上申込ください。
提供する目的：後払い決済のための審査及び代金回収や債権管理のため
株式会社SCOREよりサービスに関する情報のお知らせのため
提供する項目：氏名、電話番号、住所、E-MAILアドレス、サービス内容、金額等
提供の手段：専用システムにて実施
スコア後払いサービスご案内ページURL：https://www.scoring.jp/consumer/
にて必ず詳細を確認してください。
個人情報の提供に関する問合せ先：support@rouki.help
ご利用者が未成年の場合は、法定代理人の利用同意を得てご利用ください。

●下記スマートフォンアプリからお支払い可能です。
・LINEPay請求書支払い
・楽天銀行コンビニ支払サービス（アプリで払込票支払）
・ｄ払い請求書払い
・ファミペイ請求書支払い
　
●ローキ分割払いのご案内
お申込み時に 9,900円 をお支払いいただき、申込み日から30日以内に 9,900円 をご入金いただきます。

●利用可能条件
1.身分証のデータ送付
表面・裏面の両方をLINEにて添付してください。
2.第二連絡先の共有
親族の電話番号とご本人様との続柄をお知らせください。
お支払い期日を過ぎても未払いであり、かつご本人様とご連絡が取れない場合のみ、第二連絡先へご連絡いたします。
3.書面への同意
ヒアリングシートをご送信いただいた後、自動返信メールに「分割払い契約書」を添付しております。
契約書には、ヒアリングシートにご入力いただいたお名前・住所が記載されておりますので、内容に誤りがないかご確認ください。
なお、「分割払い契約書」をお受け取りいただいた時点で、契約が成立いたします。
必須

選択されていません

銀行振込の方はお振込明細書の画像もしくはネット決済完了画面の画像
カード決済の方は決済完了画面の画像
いずれかを『ファイルを選択』タップし写真フォルダから画像を選んでください。

必須

選択されていません

※健康保険証、運転免許証、パスポート、マイナンバーカード、住民票

ご依頼される場合、利用規約に同意して頂く必要がございます。
こちらの利用規約を必ずお読みください。→利用規約

　

ヒアリングシート送信後、早急にLINEメッセージからフルネームを必ず送信お願いします。
フルネームの送信されなければ、打ち合わせできませんのでご注意ください。